O limite máximo de gastos do plano de saúde (Out-of-Pocket Maximum) é o valor máximo que uma pessoa precisa pagar, durante o período de cobertura do plano, por determinados serviços de saúde cobertos. Depois que esse limite é atingido, o plano passa a pagar 100% dos custos dos serviços cobertos que estão sujeitos a esse limite pelo restante do período.
Esse limite funciona como uma proteção contra gastos muito altos com assistência médica. Ele não representa o valor máximo de todas as despesas relacionadas à saúde, porque alguns pagamentos podem não ser contabilizados para o limite.
Quais gastos normalmente contam para o limite
Os valores pagos pelo segurado como franquia (deductible), copagamentos (copays) e cosseguro (coinsurance) geralmente são contabilizados para o limite máximo de gastos quando correspondem a serviços cobertos e seguem as regras do plano.
A forma exata de contabilização depende do plano. Os documentos do seguro indicam quais despesas entram no cálculo e qual é o limite aplicável à cobertura.
O que pode ficar fora do limite
O prêmio mensal do seguro de saúde não conta para o limite máximo de gastos. Determinadas despesas com serviços não cobertos pelo plano também não são incluídas.
Gastos com atendimento fora da rede credenciada podem receber tratamento diferente ou não contar para o limite, dependendo do tipo de plano e das circunstâncias. Por isso, atingir determinado valor em despesas médicas não significa necessariamente ter atingido o Out-of-Pocket Maximum.
O que acontece quando o limite é atingido
Quando os gastos que efetivamente contam para o limite alcançam o valor estabelecido pelo plano, o segurado deixa de pagar a parcela de custos compartilhados aplicável aos serviços cobertos sujeitos a esse limite. O plano passa a pagar integralmente esses serviços pelo restante do período de cobertura.
O limite normalmente volta a ser contado do início quando começa um novo período do plano. Também pode haver limites diferentes para cobertura individual e familiar.
Resumo
O limite máximo de gastos (Out-of-Pocket Maximum) estabelece quanto o segurado pode ter de pagar por determinados serviços cobertos durante o período do plano, sem incluir necessariamente todas as despesas de saúde. Depois que os gastos elegíveis atingem esse limite, o plano cobre integralmente os serviços sujeitos a ele pelo restante do período.
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