O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura

Quando um plano de saúde nega cobertura nos Estados Unidos, isso significa que a seguradora decidiu não pagar, ou não pagar integralmente, por determinado atendimento, exame, medicamento ou outro serviço solicitado. A negativa não significa necessariamente que a decisão seja definitiva.

O primeiro passo é identificar o motivo da negativa. A seguradora normalmente informa essa razão em uma comunicação sobre a decisão ou na explicação de benefícios (Explanation of Benefits, EOB). O motivo determina o que pode ser feito em seguida.

Entenda por que a cobertura foi negada

Uma negativa pode ocorrer por diferentes razões. O plano pode considerar que o serviço não está coberto, que não atende aos critérios de necessidade médica (medical necessity), que exigia autorização prévia (prior authorization) ou que foi realizado por um profissional ou estabelecimento fora da rede do plano.

Também podem ocorrer negativas por questões administrativas, como informações incompletas, erros de faturamento ou problemas no processamento da solicitação. Por isso, é importante verificar exatamente qual justificativa foi apresentada antes de contestar a decisão.

Confira as regras do próprio plano

Depois de identificar o motivo, compare a negativa com os documentos de cobertura do plano. Eles descrevem quais serviços são cobertos, quais limitações ou exclusões existem e quais condições precisam ser cumpridas para que determinado atendimento seja pago.

Se a razão da negativa não estiver clara, o segurado pode entrar em contato com a seguradora para pedir uma explicação mais detalhada. O consultório, hospital ou outro prestador envolvido também pode ajudar a verificar se houve algum problema com códigos, documentação ou informações enviadas ao plano.

É possível contestar a decisão

Os planos de saúde possuem procedimentos para contestar determinadas negativas. Esse processo geralmente é chamado de recurso ou apelação (appeal). As regras, os prazos e os documentos necessários dependem do plano e do tipo de decisão.

Em alguns casos, informações adicionais do profissional de saúde podem ser relevantes para a revisão, especialmente quando a negativa envolve necessidade médica ou critérios de cobertura. A comunicação da seguradora normalmente informa como solicitar a revisão da decisão e qual é o prazo aplicável.

Dependendo do plano e da situação, também pode existir a possibilidade de uma revisão externa (external review), realizada fora da seguradora. A disponibilidade e as regras desse processo variam conforme o tipo de plano e as normas aplicáveis.

Guarde os documentos relacionados à negativa

É útil manter a comunicação da negativa, a explicação de benefícios, os documentos do plano e os registros das informações enviadas ou recebidas durante a contestação. Esses materiais permitem acompanhar o motivo da decisão e verificar o que foi solicitado pela seguradora.

Resumo

Quando um plano de saúde nega cobertura, o caminho é identificar o motivo da negativa, conferir as regras do plano e verificar as opções disponíveis para contestar a decisão. Algumas negativas podem ser revistas, e os procedimentos e prazos dependem do plano e das circunstâncias.