O que é a franquia do plano de saúde (Deductible)

A franquia do plano de saúde (deductible) é o valor que a pessoa segurada precisa pagar por determinados serviços de saúde cobertos antes que o plano comece a dividir os custos desses serviços.

A franquia faz parte da divisão de custos entre o segurado e a seguradora. Ela não é o preço mensal do plano e não representa necessariamente o máximo que a pessoa poderá gastar com atendimento médico durante o ano.

Como a franquia é aplicada

Os planos normalmente estabelecem um valor de franquia para um determinado período de cobertura, geralmente o ano do plano. À medida que a pessoa paga por serviços sujeitos à franquia, os valores elegíveis são contabilizados até que esse limite seja atingido.

Depois que a franquia é atingida, isso não significa necessariamente que o plano passa a pagar 100% das despesas. Dependendo das regras da cobertura, a pessoa ainda pode ter copagamentos (copayments) ou cosseguro (coinsurance).

Nem todo atendimento precisa esperar a franquia

Ter uma franquia não significa que todos os serviços serão pagos integralmente pelo paciente até que ela seja atingida. Alguns serviços podem ser cobertos antes da franquia, enquanto outros ficam sujeitos a ela. As regras específicas dependem do plano.

Por isso, duas pessoas com franquias do mesmo valor podem ter experiências diferentes se seus planos aplicarem a franquia a tipos diferentes de atendimento.

Franquia individual e familiar

Planos que cobrem mais de uma pessoa podem apresentar uma franquia individual e uma franquia familiar. A forma como esses valores interagem depende da estrutura do plano e determina quando a cobertura começa a dividir determinados custos para cada integrante ou para a família como um todo.

Resumo

A franquia (deductible) é o valor que o segurado precisa pagar por determinados serviços cobertos antes que o plano de saúde comece a dividir esses custos, conforme as regras específicas da cobertura.