O que é um plano de saúde

Um plano de saúde é um contrato que ajuda a pagar despesas com atendimento médico. Nos Estados Unidos, ele é geralmente chamado de seguro de saúde (health insurance) e define quais serviços são cobertos, quais profissionais podem ser utilizados e quanto do custo será pago pela seguradora e pelo paciente.

O que o plano pode cobrir

A cobertura depende do contrato, mas pode incluir consultas, exames, atendimento hospitalar, medicamentos, cuidados preventivos, serviços de emergência e tratamentos especializados. Alguns serviços podem ser excluídos ou exigir autorização prévia.

O plano também pode trabalhar com uma rede de médicos, clínicas, hospitais e outros prestadores. O atendimento dentro dessa rede costuma ter condições de cobertura diferentes do atendimento realizado fora dela.

Como os custos são divididos

Ter um plano de saúde não significa necessariamente que todos os serviços serão gratuitos. O segurado pode pagar uma mensalidade (premium) para manter a cobertura e também participar das despesas quando utiliza determinados serviços.

Essa participação pode incluir uma franquia anual (deductible), valores fixos por atendimento (copayments) ou uma porcentagem do custo do serviço (coinsurance). As regras e os valores variam conforme o plano.

O que determina a cobertura

As condições do plano são estabelecidas nos documentos do contrato. Eles informam quais serviços estão incluídos, quais prestadores fazem parte da rede, quais despesas são responsabilidade do segurado e quais limites ou exigências podem existir.

Por isso, dois planos de saúde podem oferecer níveis de cobertura e formas de pagamento bastante diferentes, mesmo quando pertencem à mesma seguradora.

Resumo

Um plano de saúde é um contrato que divide os custos de serviços médicos entre o segurado e a seguradora, de acordo com regras específicas de cobertura, rede de atendimento e participação nas despesas.